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ネットカウンセリング

ご自分ののことでお悩みを持たれている方、

少し気になりだしている方もお気軽にご相談下さい。

ネットカウンセリング担当の門医より、

カウンセリング結果をお知らせさせて頂きます。

※お名前(Name)
※E-メール(E-mail Address)
※年齢(Age)  歳
※性別(Sex) 男性(Man)  女性(Woman)
◇ 歯のどの部分が気になりますか?

例)上の歯・下の歯・右奥から数えて○番目の歯・八重歯・出っ歯・歯間に隙間がある など
◇ 気になっている 又は 治したいお口の状態を記載してください。

例)前方向に出ている・内側に倒れている・前歯が重なっている
◇ 口元やお顔の状態は?

例)受け口・いつも口が開いていることが多い
◇ くせや生活習慣で気になること、アレルギーや慢性疾患などについて記載して下さい。

例)歯軋り・小さい頃に指しゃぶり・舌を前に出す・人から食事をするのが早いといわれる・
   気がつけばいつも食べ物を右(あるいは左)ばかりで噛んでいる
※ 他にお聞きになりたいことがあれば、なるべく詳しくご記入下さい。
  
※もし可能でしたら、別途写メールなどをお送り頂きますと、より詳しいご説明が可能です。
                                            info@clealign.com

クリアライン・インターナショナル株式会社

Adress  兵庫県芦屋市松浜町13-11
Phone   0797-55-8104
Fax     0797-55-8101
E-mail   info@clealign.com
URL    http://www.clealign.com

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